[交流探讨] 现代头发移植外科学 外科学, 头发, 现代, 移植外科学, 头发, 现代, 移植

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　　人类从出生到死亡，外表是他们自体特征的一个重要的组成部分，人的外表包括别人怎么看他们及这些人怎么看他们自己。外表心理学大体上可以分成两个方面——人的社会外部和人们对其自身的外表及美学方面的看法。人的社会外部形象事是指社会对这个人形象的看法，这个社会形象主要涉及到人的外部形象是如何影响人与人之间的相处及其社会关系。人们对其自身的外表及美学的看法主要是指从人们的内心表现出来的看法。心理学家使用“身体形象”这个词归纳一个人对其外表的个人评价和观念。身体形象的衡量常常与社会形象的现实观点一致。简言之，当一个人的满意的身体形象与其社会形象相一致时，才能使其产生美的感受。

　　头发是人体形象的一个重要组成部分。正常的体毛分布是使人们能达到美的享受及获得高质量生活的一个重要因素。本章重点讨论及分解男性激素性脱发的社会心理学效应，从社会形象的看法到更为深入的有关脱发对身体形象和生活质量的影响。目的在与增强临床医生对男性脱发的理解和治疗。社会形象和男性激素性脱发。

　　行为学科学家们做了数以百计的对此研究以证明身体特征，包括：体形的吸引力、人体的重量、高度、面部特征及修饰等，可以整体地塑造社会对其的观念、这个人的特征及生活行为。外表形象的确能够提供一个人最真实的情况并转达一些基本的证据，如一个人的性格、大概的年龄、种族，甚至有可能反映出这个人的社会经济状态和职业。

　　头发被认为是“头顶上的荣耀”。除了极少例外的情况，电影明星门总是有一头浓密的秀发，有些人是借助假发来达到这种效果。秃顶、脱发常常会使人联想到婴儿、衰老等，甚至会使一个人丧失对社会的吸引力，而严重地影响其生活的质量。

　　头发多男性的影响：
     脱发的男性在社会交往中往往会给人产生一个负性的影响。在Cash的调查研究发现，在使头发正常和脱发的男性“第一印象”中打分时，头发密度正常的男性显然占有明显的优势。即人们对头发正常的男性的第一印象明显地优于头发的男性。这种印象没有什么性别和年龄上的区别。一个50岁的人，如果头发很浓密会使其看起来比实际年龄年轻许多。而一个20多岁的脱发男性，看起来则显得苍老许多。在我的临床实践中发现头发确实会给大多数的男性患者心理造成很大的压力，在这里患者中对自己的前途悲观，对自己的社会形象缺乏自信心，对进一步发展的脱发具有强烈的恐惧心理等，严重地影响他们的工作和生活，使其应有的生活质量明显的下降。这里需要说明一下，脱发本身会暂时性地造成对一个人第一印象的错觉，对一个人的进一步接触和了解根本地改变脱发人的印象。但是，这种社会上对脱发人的“第一印象”的错觉会加重脱发人内心的恐惧和信息心，使其更加孤僻而远离社会团体。

　　计算移植单位的需要量：
     所取供体皮瓣的大小取决与手术医生针对不同患者脱发面积及所剩头发的密度，准备使用不同大小的移植单位的数量。这个数的估计受多种因素的影响，其中包括：脱发的类型、范围及手术组的技术及经验。供体皮瓣的大小一定要保证所需移植单位的数量。临床时光哪个可以采用“宁多勿少”的原则。大面积脱发手术第二期加密，原则上皮瓣的宽度不易超过2.5cm。
　　（1）测量技术：
     以往，圆形移植单位的获取主要根据移植面积的测量。在使用先进的显微移植单位及取供体长形皮瓣技术后，这一测量技术开始变得比较复杂。经验丰富的外科医生由“感觉”来估算所取供体皮瓣的长度，对于头发移植技术不太熟悉的外科医生则需要一个具有的技术来达到对供体皮瓣长度的准确估算。计算如果基于脱发面积的大小是不准确的。由于皮瓣的弹性，当皮瓣被分离下来后，由于皮瓣收缩，其实际长度要比分离前短。这个差异有时可达到15%。此外，由于移植胚加工过程中，还要去掉一些组织。所以，实际加工出的移植单位面积与脱发面积是有一定差异的。
     一个1.25cm直径的移植胚的面积是1.25平方厘米。一块10cm长的用三组隔板为2mm的多组刀取的皮瓣的面积为360平方厘米,如果没有皮瓣收缩，我们可获得292个1.25直径的移植单位（360mm除于1.25mm），在去掉除15%的皮瓣收缩后，最后应可获得的移植胚数量为248个。但是。这一数量还受到头发密度，移植单位加工技术等因素的影响，实际所获得的数量还要少一些，准确地测量供体区头发的密度，对手术效果的预测将是十分重要的。这些对头发密度的测量的标准，对于经验不足的头发移植外科医生来说是十分重要的。对于有经验的头发移植外科医生来及外科助理人员在准确估算临床移植单位的需要量方面也是一个很好的帮助。
椭圆形供体皮瓣的获取
      对供体部位的保护是各种皮瓣方法的最终目的，供体区的缩小是头发移植中唯一的一个绝对限制因素。所以，在供体皮瓣的获得过程中应该尽量地避免毛囊的损伤横断以达到最大限度地获取有效毛囊目的。保证这一目的最有效的方法是采用单片手术刀，取椭圆形切口，借助与手术显微镜，细心地对供体皮瓣进行分离。这一技术，可以使95%以上的毛囊得以保留。
     
　　历史
     自从Okuda Oreutreich’s1939年使用打孔头发移植技术后，在供体区采用打孔的方法获取移植胚的方法使用很久，Norwood的综述，对这些做了很好的总结。Cohen Swinehart及Griffin将打孔取材后剩余的组织加工成显微和小移植胚，使供体组织材料得以充分地利用。
     Vallis首先采用双刀在供体区取条状皮瓣。Coiffmain.Bisaccia及Scarborough随后应用双刀技术将分离的皮瓣加工成方形的移植胚。Brandy指出。多组刀片技术可以加快加工移植单位的速度。Vebel和Limmer首先采用单纯分离皮瓣技术，此技术使用单刀片，根据所需移植单位的多少和头发的密度来获取一定长度的皮瓣，单片的多组刀所取皮瓣后留下的伤口，可以使用单层、多层和外科钉书钉缝合的方法来闭合。值得说明的是，切口取皮瓣得以充分地利用，避免了切口边缘毛囊的横断和损伤。单刀片取皮瓣技术还可以使术者在分离皮瓣时更好地分辨皮瓣的解剖层次。达到最大限度地保护毛囊的作用。
     
　　显微移植胚和小移植胚（Micrografts and Minigrafts）
     显微移植胚是含有1—3个毛囊的移植胚。显微移植胚最大的优点是生长出的头发非常接近自然头发的外观。但是一次手术所移植的密度由于多种原因的限制，如移植间距过小（<1mm>），会造成移植困难，成活率减少，移植单位加工强度过大等，不能达到满意的移植密度。但是，如在局部区域经过2—3次重复性地植入，可以达到相当理想的效果。但是请注意，多次手术是大多数病人不愿意接受的，会给临床病人的咨询造成较大的难度。
      显微移植胚的另一个优点是可以充分地利用现存的供体组织。
      显微移植胚的另一个范围可分以下几种：（1）发际部位的调整（2）头发稀疏，但是仍然有一定的密度。先有头发间隙不允许用Slot Punch移植方法加密（3）由于外伤如烫伤、烧伤、机械撕脱伤、感染等原因造成毛囊的坏死、缺失的部位的毛囊移植。（4）大面积脱发，供体组织有限，对于发型只要求恢复，不要求太高密度的病例。
     小移植胚是指单位移植胚上毛囊数量为4-6的移植单位。据Stoch的统计，小移植胚的成活率很高，在冰生理盐水中，从供体区分离8小时，一般成活率在87%到95%。如果移植胚储存4摄氏度的生理盐水中24—48小时，移植后的成活率仍然可以达到79%和54%。小移植胚在我们系统的临床治疗中已较少采用，原因是没一个移植单位所生长的头发会产生明显的“挤压”效应。其结果造成“一从一从”的不自然的效果，一次手术大多数不能满意的临床效果。
     显微移植胚的另一个主要问题是整个手术操作时间长，人力消耗大，对外科移植的助理人员技术要求高。一般一个训练有素的手术组在完成1000—1500个小移植单位的手术需要约5—7小时。由于绝大多数的头发移植手术是在局部麻醉下进行，一般病人对如此之长的手术过程均会产生较强的恐惧感，而不会考虑再次加密手术，其结果会直接影响最后的手术效果。                                                                                                                             

　　麻醉：
　　现代头发移植手术的麻醉主要采用局部麻醉和静脉麻醉。根据我们的临床经验，局部麻醉在绝大部分病人中均可获得满意的镇痛效果。

　　局麻的历史发展：
　　局麻在古时代已开始应用。Incas用咀嚼可可叶将其汁滴入伤口中达到止痛的效果。Karl Koller1884首次使用可卡因在外科手术中止痛，他最早使用可卡因做为局部麻醉剂进行青光眼的手术。1884年Halstead首次是用可卡因做神经干的阻滞麻醉。1904年普鲁卡因的出现，使得局麻的应用趋于广泛，尽管这类酯类局部麻醉剂有时会产生局部过敏的现象。利多卡因是1943年最早合成的氨基类局麻药，迄今为止，利多卡因仍然是使用最为广泛的局麻药。局麻药物分为酯基和氨基两类，见表（）。脂基类局麻药在血清被假基氯化脱氧酶水解，有个别病人缺乏此酶，当这些病人在给予过量的脂基类局麻药时，会出现中毒反应。氨基类局麻药，如利多卡因，在肝脏代谢，经肾脏排泄。因此，当病人的肝功能受损时，对氨基类局麻药物的耐受性减低。

　　剂量和作用时间：
    　在毛发移植手术中，血管收缩剂“肾上腺素”通常被加入局麻药中，以减慢局麻药的吸收，以增加局部作用时间。  除Cocaine和Prilocaine外，大多数的局麻药会引起肌肉血管的扩张。肾上腺素还可以减少由于血管扩张而导致的出血。（请注意：在颞、枕肌，副肾可以产生相反的效果，引起血管扩张）。预先配置好利多卡因一副肾药物可以得到，1：200000是最常用的浓度。研究指出，浓度大于1：100000后，副作用会增加。纽约心脏病学会确信在心脏病患者皮下使用0.2mg的肾上腺素是安全的，这一浓度副肾所达到的最血管收缩效应大约需要7到15分钟，持续约40分钟。40分钟后，再进一步使用副肾，常常不再引起血管收缩。因为与局麻药混合的副肾随时间的推移而将降解，一些酸被加入局麻药中以减低PH值，这可以使副肾的降解减慢。有两个原因应切记，首先，这些酸性制剂在注射中会产生疼痛，可将8.4%的碳酸氢钠加入10ml的局麻药中以减低药物侵润时的疼痛。这一做法虽然可以减少注射时的疼痛，但是可以加重术后水肿。其次，酸性可以对进一步的局麻药注射产生耐受作用。所以，麻药的配制最好在手术的当天完成。0.1ml的1：1000浓度的肾上腺素与20ml的利多卡因混合得到1：200000的利多卡因一肾上腺素混合剂。

　　作用时间：
    　利多卡因和Bupivacainc是头发移植手术中最常用的局麻药。利多卡因作用快，与副肾合用，作用时间可持续60到400分钟。Bupivacainc产生作用的时间相对比较慢，需12到20分钟，与副肾混合后，作用时间可长达204~480分钟。年轻病人达到适宜麻醉程度比老年病人要有难度。对于感染组织，局麻药的需要量往往增加。

　　最大剂量：
     局麻药的最大剂量取决于许多因素，如浸润部分、局麻药浓度、年龄、病人的一般状态及体重。体重为100公斤的病人，1%的1：100000副肾一利多卡因的最大剂量为70ml和700mg。如果是2%的利多卡因，最大剂量为35m或700mg。老年患者特别是肝功能受损的患者，局麻药的最大剂量应减少。毒性反应的最早征兆是神经系统反应，Benzodiazcpines可以拮抗这些早期症状。许多头发移植外科医生认为，在适当Benzodiazcpines的保护下，最大剂量可以显著地增加，但是，我们认为即使在适当的Benzodiazcpines保护下，也不宜过量增加局麻药量，因为，在剂量的多少及安全性之间，迄今为止还没有一个明确的关系。

　　局麻方法：
     最常用的方法为浸润注射法，用1英寸30号的针头以1英寸的间隔做线状环形阻滞麻醉（见图）。头部的神经均为从下方向上分布，面部的神经分布密集。所以，发际线局麻药的用量大于颞部和枕部局麻药的用量。局部在注射局麻药前2小时，使用EMLA局麻乳剂（2.5%利多卡因与2.5%Prilocaine的混合物）对缓解局麻药注射时的疼痛有帮助。

　　副作用及其治疗：
      麻醉的毒性作用可分为心脏和神经源性症状。早期的神经源性症状为寒冷感、哆嗦、肌肉颤抖及视觉模糊、口中出现苦味。其他的神经系统症状还包括头痛、眩晕、视、听觉异常，定向力障碍及嗜睡。毒性反应的轻重取决于麻药注射速度的快慢及血浓度，药物过量的严重表现为面部肌肉颤抖及癫痫大发作，这些神经系统过度兴奋的症状逐渐发展为神经系统抑制一呼吸抑制及呼吸暂停。心源性症状出现教晚（导致心源性症状出现麻药过量剂量常常是引起神经源性症状剂量的二倍）。最初表现为心输出量减少，随后出现心肌收缩明显抑制而导致心脏功能衰竭。Bupivacainc过量，可以导致严重的心律失常。
药物相互作用：
     单胺氧化酶抑制剂和Phenothiazine类药物在局麻时禁用，患者在手术前两周应停止使用这类药物。有报导指出Amiodarone与利多卡因合用也会产生副作用。

　　肾上腺素/B—组滞剂时反应；
     在患者使用B—组滞剂时，应用含副肾的利多卡因局麻药可以导致严重的高血压治疗肾上腺素—心得安反应可以静脉注射ehloropromazine1mg,通常不超过5mg，亦可以使用hydralazine,20mg加入250mlN.S中，静点。如果在有效地控制高血压后，心动过速仍存在，可肌注Atropie（阿托品）。

　　过敏反应：
     局麻药的过敏反应罕见。主要与酯基类局麻药有关。过敏反应可表现为喉头水肿、迟发性、过敏反应、荨麻疹、接触性皮炎。治疗可采用静脉注射肾上腺素、静点氢化考的松。病人应被放置于头低脚高位，吸氧，并送至急诊部治疗。

　　肾上腺素反应：
　　肾上腺素反应常发生于将肾上腺误注入静脉内，但亦可发生于局麻药局部注射过程中。肾上腺素反应的特点为焦躁，心律失常，心悸及呼吸浅快。肾上腺素反应通常较短及自发缓解，如出现以下症状，应视为严重肾上腺素反应：心律每分钟140次以上、室性心律失常、室性期前收缩（没分钟大于6次）。此时，应静注利多卡因100mg，或静点心得安治疗。

　　手术恢复期疼痛的控制和问题处理
　　1．  手术后疼痛
　　术后疼痛的强度及持续周期不同的病人之间有所区别，同一病人在不同的植发手术后疼痛的性状亦不同。
  　毛发移植手术后，出现的疼痛一般是持续性的。移植手术结束后1小时，病人有时会感到移植区域有轻度的烧灼感或刺痛，但大多数病人有轻度的不适感。这种感觉大约会持续1-2个小时，在这期间，供体区的局麻还在起作用。1-2小时后移植区的疼痛缓解。供体区域开始出现疼痛，一般为中度持续性疼痛，大约3-12小时后缓解，术后1-2天，供体区及移植区只有“紧绷”的感觉，持续1-10天，只有约3%的病人会有难于忍受的疼痛感。有时会引起呕吐和呃逆，这种疼痛在局部注射局麻药后会立即停止。大多数病人在移植区和供体区的疼痛感可以用常规的解热镇痛药。如Tyenot等很好地控制。手术后供体区的疼痛主要是由于伤口处暂时性水肿造成，在采用局部冷敷的方法，每次15分钟，每日数次，可以明显地减轻伤口处的不适症状。
　　2．  术后伤口处的神经性疼痛
　　神经性疼痛在术后数天出现，常常由于伤口处神经根损伤造成，神经性疼痛可以持续数月。神经性疼痛的治疗非常困难，局麻药物及长效激素类药物进行神经根注射可以暂时缓解疼痛症状，对病人进行适当的心理咨询治疗有时会有助于疼痛症状的缓解。
　　3．  术后水肿
　　额部前三分之一处的毛囊移植，在术后通常会出现前额部及周围部的水肿，水肿在术后第二天开始出现，术后三，四天达到高峰，术后一周基本消退，约2%的病人会出现眼眶周围青紫现象。对于水肿是否出现及程度不易预测。所以，对每位发迹重建及额部毛囊移植的病人，均应预防性地口服类固醇类激素。水肿处的冰袋冷敷，术后前3天在睡觉时，保持头部45度角体位，将会有助于缓解水肿的程度。
　　4．  移植处的痂皮
　　移植处的血痂将在手术后数小时内形成，血痂通常在术后10天开始自行脱落。在术后第二天，在移植处开始使用含Cu离子的特制香波（Graft Cyte）将会有效地软化及去除痂皮，加速移植毛囊与头皮的愈合过程。
　　5．  假发
　　戴假发的患者，在移植手术后24小时后可以暂时性地重新佩戴假发。我们不赞成毛囊移植手术后长时间地戴假发。临床观察表明，术后长时间地佩戴假发，不利于移植毛发的生长。
　　6．  头发生长
　　大部分的移植毛发在术后1到6周内脱落。只有少量的移植毛发会持续地生长，新发将在术后第7周重新开始生长。
　　7．  Minoxidil的使用
　　术后使用Minoxidil会有助于加快移植以后的头发的生长。术后7天病人可以在移植区使用Minoxidil，我们建议病人在术后连续使用2%Minoxidil三个月。